La première colonne présente le symptôme, la ou les colonnes suivantes contiennent des cases à sont à cocher si le symptôme est présent
Questions générales
Cochez si le symptôme est présent
Avez-vous pris des tétracyclines ou d'autres antibiotiques
pour traiter un acné pendant plus d'un mois ?
Avez-vous déjà pris un antibiotique à large spectre pour
traiter un problème urinaire, gynécologique, respiratoire ou
autre, pendant une période de 2 mois ou plus, ou pendant de plus
courtes périodes, mais plus de 3 fois en une année ?
Avez-vous déjà pris un antibiotique à large spectre, ne
serait-ce qu'une seule fois dans votre vie ?
Avez-vous, à une période quelconque de votre vie, été
gêné(e) par une prostatite persistante, une vaginite, ou une
quelconque affection de l'appareil génito-urinaire ?
Avez-vous déjà été enceinte une fois ?
Avez-vous utilisé une pilule contraceptive pendant une
période de 6mois à 2 ans ?
Avez-vous utilisé une pilule contraceptive pendant une
période supérieure à 2 ans ?
Avez-vous pris de la cortisone pendant une période
inférieure à 15 jours ?
Avez-vous pris de la cortisone pendant une période
supérieure à 15 jours ?
Les odeurs fortes, les parfums, les insecticides
provoquent-ils chez vous des réactions fortes ?
Les symptômes dont vous souffrez sont-ils accentués par
temps humide, ou dans des endroits humides ?
Présentez-vous ou avez-vous déjà souffert de mycose unguéale
ou inter-digitale ?
Ressentez-vous souvent le besoin de manger du sucre ?
Ressentez-vous souvent le besoin de manger du pain ?
Ressentez-vous souvent le besoin de boire de l'alcool ?
La fumée du tabac vous dérange-t-elle ?
Symptômes importants
Caractéristiques du symptôme
occasionnel/ peu marqué
fréquent/ marqué
sévère/ aliénant
fatigue
coup de pompe
faiblesse de la mémoire
sensation de « planer »
dépression
sensation d'engourdissement, de fourmillement, de brûlure
douleurs musculaires
faiblesse musculaire et/ou paralysie
douleurs et/ou enflure des articulations
douleurs abdominales
constipation chronique
diarrhées
enflures, gonflements
pertes blanches
brûlures et démangeaisons vaginales
prostatite
impuissance
diminution ou perte de la libido
endométriose
dysménorrhées, règles irrégulières
syndrome pré-menstruel
points noirs devant les yeux
vision trouble, floue
Symptômes moins importants
Caractéristiques du symptôme
occasionnel/ peu marqué
fréquent/ marqué
sévère/ aliénant
somnolence
irritabilité ou pleurs
manque de coordination
difficultés de concentration
variabilité de l'humeur
maux de tête
perte de l'équilibre, vertiges
sensation de pression sur les oreilles
démangeaisons (besoin de se gratter le milieu du dos...)
éruptions (eczéma, urticaires, dartres...)
brûlures dans la région du coeur
indigestions
éructations ; gaz intestinaux
selles avec mucus
hémorroïdes
bouche sèche
éruptions ou cloques dans la bouche
mauvaise haleine
arthrite et/ou gonflement des articulations
congestion nasale ; écoulement nasal
écoulement nasal postérieur
démangeaisons du nez
bouche sèche et endolorie
toux
douleur ou resserrement au niveau de la poitrine
respiration sifflante ou respiration courte
mictions fréquentes ou urgentes
brûlures mictionelles
vue faible
brûlure d'yeux et/ou larmes
otites fréquentes, cérumen abondant
douleurs des oreilles ou surdité
